јстма. Ѕронхиальна€ астма

јстма

Ѕронхиальна€ астма - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей. ’арактеризуетс€ измененной реактивностью бронхов. ќб€зательным признаком болезни €вл€етс€ приступ удушь€ и (или) астматический статус. ¬ыдел€ют две формы бронхиальной астмы - иммунологическую и неиммунологическую - и р€д клинико-патогенетичесиих вариантов: атопический, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический, адренергического дисбаланса, первично измененной реактивности бронхов (в том числе "аспиринова€" астма и астма физического усили€), холинергический.

Ётиологи€ и патогенез:
ќбщим патогенетическим механизмом, присущим разным вариантам бронхиальной астмы, €вл€етс€ изменение чувствительности и реактивности бронхов, определ€емое по реакции проходимости бронхов в ответ на воздействие физических и фармакологических факторов. —читают, что у 1/3 больных (преимущественно у лиц, страдающих атоническим вариантом болезни) астма имеет наследственное происхождение. ¬ возникновении аллергических форм астмы играют роль небактериальные (домашн€€ пыль, пыльца растений и др. ) и бактериальные (бактерии, вирусы, грибы) аллергены. Ќаиболее изучены аллергические механизмы возникновени€ астмы, в основе которых лежат 1g≈ или 1lG обусловленные реакции. ÷ентральное место в патогенезе "аспириновой" астмы отвод€т лейкотриенам. ѕри астме физического усили€ нарушаетс€ процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей.

јстма симптомы:
«аболевание нередко начинаетс€ приступообразным кашлем, сопровождающимс€ акспираторной одышкой с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты (астматический бронхит). –азвернута€ картина бронхиальной астмы характеризуетс€ по€влением легких, средней т€жести или т€желых приступов удушь€. ѕриступ может начинатьс€ предвестником (обильное выделение вод€нистого секрета из носа, чиханье, приступообразный кашель т п. ). ѕриступ астмы характеризуетс€ коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимс€ слышными на рассто€нии хрипами. √рудна€ клетка находитс€ в положении максимального вдоха. ¬ дыхании принимают участив мышцы плечевого по€са, спины, брюшной стопки. ѕри перкуссии над легкими определ€етс€ коробочный звук, выслушиваетс€ множество сухих хрипов. ѕриступ, как правило, заканчиваетс€ отделением в€зкой мокроты. “€желые зат€жные приступы могут перейти в астматическое состо€ние - один из наиболее грозных вариантов течени€ болезни.
јстматическое состо€ние характеризуетс€ возрастающей резистентностью к бронхорасшир€ющей терапии и непродуктивным кашлем. ¬ыдел€ют две формы астматического состо€ни€ - анафилактическую и метаболическую. ѕри анафилактической форме, обусловленной иммунологическими или псевдоаллергическими реакци€ми с высвобождением большого количества медиаторов аллергической реакции (чаще всего у лиц с повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам), возникает острый т€желейший приступ удушь€. ћетаболическа€ форма, св€занна€ с функциональной блокадой бета-адренергических рецепторов и возникающа€ в результате передозировки симпатомиметиков при инфекции дыхательных путей, неблагопри€тных метеорологических факторах, вследствие быстрой отмены кортикостероидов, формируетс€ в течение нескольких дней. ¬ (начальной) стадии перестает отходить мокрота, по€вл€етс€ боль в мышцах плечевого по€са, грудной клетке и в области брюшного пресса. √ипервентил€ци€, потер€ влаги с выдыхаемым воздухом привод€т к увеличению в€зкости мокроты и обтурации просвета бронхов в€зким секретом. ќбразование в задненижних отделах легких участков "немого легкого" свидетельствует о переходе статуса во II стадию с €вным несоответствием между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации. —осто€ние больных крайне т€желое. √рудна€ клетка эмфизематозно вздута. ѕульс превышает 120 в 1 мин. јртериальное давление имеет тенденцию к повышению. Ќа Ё √ - признаки перегрузки правых отделов сердца. ‘ормируетс€ респираторный или смешанный ацидоз. ¬ III стадии (гипоксически-гиперкапническа€ кома) нарастают одышка и цианоз, резкое возбуждение смен€етс€ потерей сознани€, возможны судороги. ѕульс парадоксальный, артериальное давление снижаетс€.

“ечение болезни часто циклическое: фаза обострени€ с характерными симптомами и данными лабораторноинструментальных исследований смен€етс€ фазой ремиссии. ќсложнени€ бронхиальной астмы: эмфизема легких, нередко присоединение инфекционного бронхита, при длительном и т€желом течении болезни-по€вление легочного сердца.
ƒиагноз став€т на основании типичных приступов экспираторного удушь€, эозинофилии в крови и особенно в мокроте, тщательно собранного анамнеза, аллергологического обследовани€ с проведением кожных и в некоторых случа€х провокационных ингал€ционных тестов, исследовани€ иммуноглобулинов ≈ и G. “щательный анализ анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных (при необходимости и результатов бронхологического исследовани€) позвол€ет исключить синдром бронхиальной обструкции при неспецифических и специфических воспалительных заболевани€х органов дыхани€, болезн€х соединительной ткани, глистных инвази€х, обтурации бронхов (инородным телом, опухолью), эндокринно-гуморальной патологии (гипопаратиреоз, карциноидный синдром и др. ), гемодинамических нарушени€х в малом круге кровообращени€, аффективной патологии и т. д.

Ћечение астмы:
ѕри бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течени€, фазы болезни, наличи€ осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применени€ в течение суток. ѕоликлиника - аллергологический кабинет - специализированное отделение стационара и в последующем посто€нное наблюдение в аллергологическом кабинете - примерные этапы преемственности в лечении таких больных.
ѕри атонической бронхиальной астме прежде всего назначают алиминационную терапию - максимально полное и посто€нное прекращение контакта с аллергеном. ≈сли аллерген идентифицирован, но изолировать от него больного нельз€, показана специфическа€ гипосенсибилизаци€ в специализированных аллергологических учреждени€х в фазу ремиссии. Ѕольным атонической астмой (особенно при неосложненных формах болезни) назначают кромолиннатрий (интал) по 20 мг 4 раза в день, распыл€€ его с помощью специального ингал€тора. ≈сли астма сочетаетс€ с другими аллергическими про€влени€ми, предпочтительнее прием внутрь задитена (кетотифена) по 1 мг 2 раза в день. Ёффект от обоих препаратов наступает постепенно (оценка терапевтической эффективности возможна не менее чем через 3-4 нед). ѕри отсутствии эффекта назначают глюко-кортикоиды, в нет€желых случа€х-желательно в виде ингал€ций (бекотид по 50 мкг каждые 6 ч). ѕри т€желых обострени€х показан прием глюкокортикоидов внутрь, начина€ с преднизолона по 15-20 мг/сут или триамцинолона по 12- 16 мг/сут; после достижени€ клинического эффекта дозу постепенно снижают. ѕри пищевой аллергии показано применение разгрузочно-диетической терапии, проводимой в стационаре.

Ѕольным инфекционно-аллергической формой астмы рекомендуют лечение аутовакциной, аутолизатом мокроты, гетеровакцинами, которые в насто€щее врем€ готов€т по новой технологии. Ћечение вакцинами провод€т в услови€х специализированного стационара. ѕри нарушени€х в системе иммунитета назначают соответствующую иммунокорригирующую терапию (левамизол, пирогенал и .др. ). ¬ период ремиссии санируют очаги хронической инфекции. ¬опрос о показани€х к антибактериальной терапии решают по характеру воспалени€ на данный момент. ќриентиром служит клеточный состав мокроты: при эозинофилии антибактериальные препараты не рекомендуют. ” этой категории больных чаще примен€ют глюкокортикоиды; интал и задитен менее эффективны.
ѕри инфекционно-зависимой форме астмы показаны оздоровительные меропри€ти€: физическа€ активность, регул€рные зан€ти€ лечебной гимнастикой, закаливающие процедуры. ¬ св€зи с нарушением мукоцилиарного клиренса необходима разжижающа€ мокроту терапи€: обильное теплое питье, щелочные теплые ингал€ции, 3% раствор йодида кали€ (по 1 столовой ложке 5-6 раз в день при условии переносимости), отвар трав - багульника, мать-и-мачехи и др. , муколитические средства.

Ѕольным астмой физического усили€ назначают коринфар при положительной фармакологической пробе с ним: уменьшение бронхоспазма на б-10-й минуте отдыха после приема 20 мг коринфара сублингвально за 1,5 ч до физической нагрузки. ѕри длительном применении препарат принимают по 10 мг 3 раза в день. ¬ случае отрицательного результата фармакологической пробы провод€т длительное лечение инталом или задитеном. ÷елесообразны физические тренировки: плавание или спокойный бег в теплом помещении; при хорошей переносимости каждую неделю увеличивают нагрузку на 1 мин (до 60 мин).
ѕри "аспириновой" астме из рациона исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (€годы, томаты, картофель, цитрусовые).  атегорически запрещен прием нестероидных противовоспалительных препаратов. ѕри необходимости назначают интал, задитен или кортикостероиды.
ѕри выраженных эмоциональных расстройствах необходимо квалифицированное обследование и лечение психотерапевта с индивидуальным подбором психотропных препаратов. ѕоказаны рациональна€ психотерапи€, рефлексо-терапи€.

ƒл€ купировани€ приступов астмы назначают индивидуально подобранную бронхорасшир€ющую терапию. ќптимальную дозу бронхолитиков подбирают опытным путем (от небольшой дозы к наиболее эффективной). ѕоложительное действие у большинства больных оказывают селективные стимул€торы бета(два)-адренорецепторов (салбутамол, беротек и др. ), выпускаемые в виде дозированных ручных (карманных) ингал€торов. ¬о врем€ приступа помогают 2 вдоха аэрозол€. ¬ легких случа€х подобные препараты можно примен€ть в виде таблеток. ѕри более т€желых приступах используют инъекции бриканила (1 мл 0,005% раствора) или эфедрина (0,5-1 мл 5% раствора), реже адреналина (0,3-0,5 мл 0,1% раствора) п/к. —ледует предупредить больных об опасности злоупотреблени€ симпатомиметиками, в частности, в виде дозированньк ингал€торов, которые можно примен€ть не более 3-4 раз в сутки. ѕередозировка этих препаратов (особенно при гипоксии) может оказать кардиотоксическое действие; кроме того, частое применение симпатомиметиков обуславливает блокаду бета-рецепторов. Ёффективным бронхорасшир€ющим средством остаетс€ зуфиллин, назначаемый в т€желых случа€х в/в (5-10 мл 2,4% раствора). ѕрепарат примен€ют также в виде таблеток (по 0,15 г) и свечей (по 0,3 г).

’олиноблокаторы (атропин, белладонна, платифиллин) предпочтительны при инфекционно-аллергической форме болезни, особенно при обструкции крупных бронхов. Ќередко эти препараты присоедин€ют к другим бронхорасшир€ющим средствам. Ќекоторым больным помогают солутан (по 10- 30 капель после еды) и противоастматические сборы в виде порошка дл€ курени€ или сигарет (астматол, астматин). —ледует учитывать вли€ние холиноблокаторов на мукоцилиар-ный клиренс, что приводит к сгущению мокроты и затруднению ее отделени€. Ёффективным препаратом этой группы €вл€етс€ атровент, выпускаемый в дозированных ингал€торах; его можно примен€ть дл€ профилактики приступов по 2 вдоха 3-4 раза в сутки. ѕрепарат незначительно вли€ет на мукоцилиарный клиренс. –азличные механизмы бронхиальной обструкции у каждого больного обусловливает целесообразность комбинации препаратов. Ёффективным препаратом €вл€етс€ беродуал - комбинаци€ беротека и атровента в виде дозированного ингал€тора.

Ћечение астматического статуса провод€т дифференцированно в зависимости от его стадии, формы, причины возникновени€. ѕри анафилактической форме ввод€т п/к раствор адреналина и сразу примен€ют глюкокортикоиды, назнача€ со 100 мг гидрокортизона в/в капельно. ≈сли в ближайшие 15-30 мин €вного улучшени€ не наступает, вли€ние гидрокортизона повтор€ют и начинают в/в капельное введение эуфиллина (10- 15 мл 2,4% раствора). ќдновременно провод€т оксигенотерапию через носовой катетер или маску (по 2-6 л/мин). Ћечение должно проводитьс€ в блоке интенсивной терапии.
Ћечение метаболической формы астматического статуса провод€т в зависимости от его стадии. ¬начале, необходимо ликвидировать непродуктивный кашель, улучшить отхождение мокроты посредством теплых щелочных ингал€ций, обильного теплого пить€. ≈сли астматическое состо€ние обусловлено отменой или передозировкой симпатомиметиков, показано капельное введение преднизопона по 30 мг каждые 3 ч в/в до купировани€ статуса. –азвитие ацидоза диктует необходимость в/в вливани€ 2% раствора гидрокарбоната натри€. ќб€зательна регидратаци€ путем введени€ большого количества жидкости. ѕри II стадии астматического состо€ни€ дозу глюкокортикоидов повышают (преднизолон до 60- 90-120 мг каждые 60-90 мин). ≈сли в ближайшие 1,5 ч не исчезает картина "немого легкого", показана управл€ема€ вентил€ци€ с активным разжижением и отсасыванием мокроты. ¬ III стадии интенсивную терапию осуществл€ют совместно с реаниматологом.
ѕосле выведени€ из астматического состо€ни€ дозу глюкокортикоидов сразу снижают вдвое, а затем постепенно уменьшают до поддерживающей. Ѕолее 50% больных, получающих глюкокортикоиды, нуждаютс€ в длительном их приеме, нередко годами. ¬ таких случа€х речь идет о стероидо-зависимом варианте бронхиальной астмы. ƒиспансерное наблюдение за такими больными, максимальное сокращение поддерживающей дозы глюкокортикоидов, по возможности переход на ингал€ционное их применение, комбинаци€ с другими препаратами (задитен, интал, бронхоспазмолитики и др. ), прерывистое применение глюкокортикоидов, использование психотропных препаратов и физическа€ реабилитаци€ позвол€ют свести до минимума осложнени€ глгоко-кортикоидной терапии.
” т€желых больных при отсутствии эффекта или недостаточном эффекте общеприн€той терапии, а также при высокой потребности в глюкокортикоидах и в астматическом статусе показано применение плазмафереза.
¬ период ремиссии провод€т гипосенсибилизирующую терапию, санацию очагов инфекции, лечебную физкультуру, физические тренировки (прогулки, плавание), физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Ќаибольшее значение имеет
лечение на местных курортах, так как стало очевидным, что процессы адаптации к новым климатическим услови€м и через короткое врем€ реадаптаци€ не оказывают тренирующего действи€. «начительно улучшает эффект комплексной терапии квалифицированна€ психотерапи€.
ѕрогноз. ѕри диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год), рационально подобранном лечении прогноз благопри€тен, Ћетальный исход может быть св€зан с т€желыми инфекционными осложнени€ми, несвоевременной и нерациональной терапией, прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью у больных легочным сердцем.

—ердечна€ астма (—ј) » отек легких (ќЋ) - пароксизмальныв формы т€желого затруднени€ дыхани€, обусловленного выпотеванием в легочную ткань серозной жидкости с образованием (усилением) отека - интерстициального (при сердечной астме) и альвеол€рного, со вспениванием богатого белком транссудата (при отеке легких).

Ётиологи€, патогенез:
ѕричинами —ј и ќЋ €вл€ютс€ первична€ остра€ левожелудочкова€ недостаточность (инфаркт миокарда, другие острые и подострые формы »Ѕќ, гипертонический криз и другие пароксизмальные формы артериальной гипертензии, острый нефрит, остра€ левожелудочкова€ недостаточность у больных с миокардиопатией и др. ) либо острые про€влени€ хронической левожелудочковой недостаточности (митральный или аортальный порок, хроническа€ аневризма сердца, другие хронические формы »¬ќ и пр. ).   основному патогенетическому фактору - повышению гидростатического давлени€ в легочных капилл€рах обычно присоедин€ютс€ провоцирующие приступ дополнительные: физическое или эмоциональное напр€жение, гиперволеми€ (гипергидратаци€, задержка жидкости), увеличение притока крови в систему малого круга при переходе в горизонтальное положение и нарушение центральной регул€ции во врем€ сна и другие факторы. —опровождающие приступ возбуждение, подъем јƒ, тахикарди€, тахипноэ, усиленна€ работа дыхательной и вспомогательной мускулатуры повышают нагрузку на сердце и снижают эффективность его работы. ѕрисасывающее действие форсированного вдоха ведет к дополнительному увеличению кровенаполнени€ легких. √ипокси€ и ацидоз сопровождаютс€ дальнейшим ухудшением работы сердца, нарушением
центральной регул€ции, повышением проницаемости альвеол€рной мембраны и снижают эффективность медикаментозной терапии.

—имптомы и течение:
1. ѕредвестники истертые формы: усиление (по€вление) одышки, ортопноэ. ”душье, покашливание или только саднение за грудиной при небольшой физической нагрузке или при переходе в горизонтальное положение. ќбычно - ослабленное дыхание и скудные хрипы ниже лопаток
2. —ердечна€ астма (—ј): удушье с кашлем, свист€щим дыханием. ќртопноэ, форсированное учащенное дыхание. ¬озбуждение, страх смерти. ÷ианаз, тахикарди€, часто - повышение ƒƒ. јускультативно - на фоне ослабленного дыхани€ сухие, нередко - скудные мелкопузырчатые хрипы. ¬ т€желых случа€х - холодный пот, "серый" цианоз, набухание шейных вен, простраци€. Ќабухание слизистой бронхов может сопровождатьс€ нарушением бронхиальной проходимости ("смешанна€ астма"). ƒифференциальный диагноз с бронхиальной астмой (см. ) очень важен, поскольку при бронхиальной астме (в противоположность —ј) противопоказаны (опасны) наркотические анальгетики и показаны (-адренергические препараты. —ледует оценить анамнез (заболевание сердца или легких, эффективность (-адренергических препаратов) и обратить внимание на затрудненный, удлиненный выдох (при бронхиальной астме).
3. ќтек легких (ќЋ): возникает более или менее внезапно, либо в результате нарастани€ т€жести ќј. ѕо€вление при ќј обильных мелко- и среднепузырчатых хрипов, распростран€ющихс€ на передневерхние отделы легких, указывает на развивающийс€ ("» степень") ќЋ. ѕо€вленив пенистой, обычно розовой мокроты (примесь эритроцитов) €вл€етс€ достоверным признаком ќЋ. ’рипы отчетливо слышны на рассто€нии ("»! степень"). ѕрочие объективные и субъективные признаки как при т€желой —ј (см. выше). ƒл€ 1„ стадии ќЋ характерны т€желое ортопноэ, холодный пот. –азличают молниеносное (смерть в течение нескольких минут), острое (продолжительность приступа от ќ,б до 2 - 3 ч) и зат€жное (до суток и более) течение. ѕенистую мокроту при ќЋ следует отличать от пенистой, нередко окрашенной кровью, слюны, выдел€емой при эпилептическом приступе и при истерии. " локочущее" дыхание у крайне т€жело (агонизирующих) больных не €вл€етс€ специфическим признаком ќЋ.

Ћечение - экстренное уже на стадии предвестников (возможный летальный исход). ѕоследовательность терапевтических меропри€тий во многом определ€етс€ их доступностью, временем, которое потребуетс€ дл€ их осуществлени€.
1.  упирование эмоционального напр€жени€. «начительна€ при этой патологии роль эмоционального фактора определ€ет повышенные требовани€ к образу действий врача. ѕри ќј и ее предвестниках попытки успокоить больного, оценива€ его состо€ние как относительно безобидное, привод€т к обратному результату. Ѕольной должен убедитьс€, что врач со всей серьезностью относитс€ к его жалобам и состо€нию, действует решительно и уверенно.
2. Ѕольного усадить (со спущенными ногами).
3. Ќитроглицерин 1 - 1,5 мг (2 - 3 таблетки или 5 - 10 капель) под €зык каждые 5 - 10 мин под контролем јƒ до наступлени€ заметного улучшени€ (хрипы станов€тс€ менее обильными и перестают выслушиватьс€ у рта больного, субъективное облегчение) или до снижени€ јƒ. ¬озможно внутривенное введение нитроглицерина со скоростью 5 - 0 мг в 1 мин. ¬ р€де случаев монотерапи€ нитроглицерином оказываетс€ достаточной, заметное улучшение наступает через 5 - 1 5 мин. ѕри недостаточной эффективности нитроглицерина или невозможности его применени€ лечение проводитс€ по приведенной ниже схеме.
4. 1% раствор морфина от 1 до 2 мл ввод€т под кожу или в вену (медленно, в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натри€). ѕри противопоказани€х к назначению морфина (угнетение дыхани€, бронхоспазм, отек мозга) или относительных противопоказани€х у пожилых больных - ввод€т 2 мл 0,25'1~ раствора дроперидола вlм или в/в под контролем јƒ.
5. ‘уросемид - от 2 до 8 мл 1'№ раствора в/в (не примен€ть при низком јƒ, гиповолемии); при низком диурезе - контроль эффективности с помощью мочевого катетера.
6. ѕримен€ют ингал€цию кислорода (носовые катетеры или маска, но не подушка). ¬ т€желых случа€х ќЋ - дыхание под повышенным давлением (»¬Ћ, наркозный аппарат).
7. –астворы дигоксина 0,025 % в дозе 1 - 2 мл или строфантина - 0,05% в дозе 0,5 - 1 мл ввод€т в вену одномоментно или капельно в изотоническом растворе натри€ хлорида или глюкозы. ѕо показани€м производ€т их повторное введение в половинной дозе через 1 и 2 ч. ќграниченные показани€ при острых формах »Ѕ—.
8. ѕри поражении альвеол€рной мембраны (пневмони€, аллергический компонент) и при гипотонии примен€ют преднизолон или гидрокортизон.
9. ѕри смешанной астме с бронхоспастическим компонентом ввод€т преднизолон или гидрокортизон; возможно медленное введение в вену 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (иметь в виду возможную угрозу возникновени€ тахикардии, экстрасистопии).
10. ѕо показани€м - отсасывание пены и жидкости из трахеобронхиального дерева (электроотсос), ингал€ци€ пеногасител€ (10% раствора антифомсилана), антибиотики.

Ћечение провод€т под посто€нным (с интервалом 1 - мин) контролем систолического јƒ, которое не должно снижатьс€ более чем на 1/3 от исходного или ниже 100 - 110 мм рт. ст. ќсоба€ осторожность требуетс€ при сочетанном применении препаратов, а также улиц пожилого возраста и при высокой артериальной гипертензии в анамнезе. ѕри резком снижении систолического јƒ необходимы экстренные меропри€ти€ (опустить голову, подн€ть ноги, начать введение мезатона с помощью заранее подготовленной резервной системы дл€ капельной инфузии). ѕри низком јƒ наибольшее значение в терапии ќЋ имеет длительное (до 1 - 2 сут и более) введение больших доз (до 1,5 г/сут) преднизолона и в р€де случаев »¬Ћ под повышенным давлением.
¬енозные жгуты на конечности (попеременно по 15 мин) или венозное кровопускание (200 - 300 мл) могут быть рекомендованы в качестве вынужденной замены "внутреннего кровопускани€" перераспределени€ кровенаполнени€, проводимого с помощью нитроглицерина, фуросемида или (и) ганглиоблокаторов. »нгал€ци€ паров этилового спирта малоэффективна и сопровождаетс€ нежелательным раздражением слизистой дыхательных путей. ќбъем инфузионной терапии и введени€ солей натри€ должны ограничиватьс€ необходимым минимумом.
ѕоказани€ к госпитализации могут возникать в стадии предвестников и после выведени€ из приступа —ј.
¬ыведение из ќЋ проводитс€ на месте силами специализированной реанимационной кардиологической бригады скорой помощи. ѕосле выведени€ из ќЋ госпитализаци€ осуществл€етс€ силами этой же бригады (угроза рецидива ќЋ).
ќ лечении —ј и ќЋ см. также »ифаркт миокарда, —ердечна€ недостаточность и ќЋ не сердечный.
ѕрогноз серьезный во всех стади€х и во многом определ€етс€ т€жестью основного заболевани€ и адекватностью лечебных меропри€тий. ќсобенно серьезен прогноз при сочетании развернутого ќЋ с гипотензией.




Ћечение








–°–∞–ї—О—В –љ–∞ –љ–Њ–≤—Л–є –≥–Њ–і –і–µ—И–µ–≤–Њ - –Ъ–£–†–Ю–†–Ґ–Э–Ђ–Щ –Ь–Р–У–Р–Ч–Ш–Э –Ю–Ю–Ю.